起  诉  状

（公民提起民事、行政诉讼使用）

原告

被告

请求事项：                   请求标的额：

事实与理由：

此致

（某某）人民法院

具状人（签名）

年    月    日

注：起诉状由原告用钢笔书写，一式两份；“原告”、“被告”栏，如系公民的，应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、工作单位和职务、住址、邮编、电话号码；如系法人或其他组织的，应写明单位名称、所在地、邮编、法定代表人或主要负责人姓名、职务、电话。